샌디에고 - 지난 10여 년 동안 내시경의 질 향상을 위한 많은 노력이 대장 내시경에 초점을 맞추었지만, 이제는 상부 내시경, 특히 내시경 후 바렛 종양의 비율을 최소화하는 데 주의를 기울여야 할 때일 수 있습니다.
"대장 내시경 검사 후에 결장 병변을 놓칠 수 있는 것처럼 상부 내시경 검사 후에 Barrett의 종양을 놓칠 수 있습니다. 우리는 이러한 암과 종양이 인덱스 내시경 검사에서 놓치고 있다는 것을 알고 있습니다"라고 Prateek Sharma, MD는 말했습니다.소화기 및 내시경 뉴스.
2022년 소화기 질환 주간의 ASGE(American Society for Gastrointestinal Endoscopy) 대학원 과정에서 Kansas City에 있는 University of Kansas School of Medicine의 의대 교수인 Dr. Sharma는 내시경 후 Barrett's neoplasia(PEBN)에 대해 다음과 같이 설명했습니다. 그것이 중요한 이유와 내시경 의사가 이러한 종종 미묘한 병변을 감지하는 능력을 향상시키기 위해 취할 수 있는 조치.
Nicholas J. Shaheen은 "무작위 생검 결과 높은 등급의 신생물이나 암이 나타난 후 환자가 3차 센터로 의뢰될 때 3차 센터 내시경 의사가 첫 번째 내시경 의사가 감지하지 못한 병변을 보는 경우가 75% 이상입니다"라고 말했습니다. 채플 힐 의과 대학 노스캐롤라이나 대학의 위장병학 및 간학과장인 MD. Shaheen 박사는 "이는 부분적으로 3차 센터 내시경 의사가 무작위로 보이는 생검에서 무언가가 발견되었다는 점을 알고 있기 때문입니다. 그러나 의심할 여지 없이 일부는 병변이 항상 존재하고 인식되지 않는다는 것입니다"라고 말했습니다.소화기 및 내시경 뉴스. "그래서 우리는 이것이 정말 문제라는 것을 압니다."
PEBN 정의, 품질 기준 수립
PEBN의 정의는 세계 내시경 기구(World Endoscopy Organization)에서 확립한 대장 내시경 후 대장암의 정의와 일치합니다. 즉, 인덱스 내시경 검사 후 6개월 후에 발견된 종양 병변입니다.
"이것은 놓친 것을 포함하여 다양한 이유 때문일 수 있습니다."라고 Sharma 박사는 말했습니다.
초기 음성 내시경 후 PEBN의 비율을 조사한 메타 분석에서(첫 번째 검사에서 또는 6개월 이내에 발견된 병변을 유행성 Barrett's neoplasia로 정의, 인덱스 내시경 검사 후 7개월에서 3년 사이에 발견된 병변을 PEBN으로 정의하고, 그리고 첫 번째 검사에서 음성이 발생한 지 36개월 이상 지난 후 발견된 모든 종양이 사건 또는 신규)인 경우, 연구자들은 가장 큰 범주가 만연한 종양임을 발견했습니다(내시경2022년 1월 3일. doi: 10.1055/a-1729-8066).
Sharma 박사는 "이것은 BE 환자에게 수행하는 첫 번째 내시경 검사가 아마도 가장 중요한 내시경 검사일 것입니다. 여기에서 이러한 종양 병변의 대부분을 감지하게 될 것입니다."라고 말했습니다. 인덱스 내시경에서 종양이 지난 30년 동안 증가했습니다.
그는 BE 환자의 내시경 검사에 대해 두 가지 품질 측정을 제안했습니다. 첫 번째는 병변을 찾는 데 충분한 시간을 할애하는 것입니다. "상부 내시경 검사는 대장 내시경 검사만큼 중요하기 때문에 60-두 번째 상부 내시경 검사를 자랑스럽게 생각하지 마세요." 두 번째 품질 측정은 인덱스 내시경에서 고급 이형성 및 암에 대한 탐지율을 평가하여 고품질 검사를 반영하는 수준을 충족하는지 확인하는 것입니다. 인덱스 내시경에서 고등급 이형성증(HGD)과 식도 선암종(EAC)의 통합 유병률에 대한 메타 분석에 따르면, 그 탐지율은 약 7%, 4%에서 10% 사이입니다(배짱 2019;68[12]:2122-2128).
"따라서 적어도 기관 수준에서는 인덱스 내시경 검사에서 고급 이형성증과 암을 충분히 진단하는지 여부를 확인하는 데 이것을 사용할 수 있습니다."라고 Sharma 박사는 말했습니다.
Barrett의 종양에 대한 인식 개선
고품질 내시경 검사에는 주의 깊은 검사, 적절한 샘플링 및 적절한 인식이 필요하다고 Dr. Sharma는 말했습니다.
내시경 검사에 얼마나 많은 시간을 할애해야 합니까? 최근 연구에 따르면 Barrett 식도(BE)의 센티미터당 약 1분(위장 검사 내시경2012;76[3]:P531-P538). "이 우아한 연구는 Barrett의 세그먼트를 조사하는 데 더 많은 시간을 할애할수록 HGD와 EAC를 찾을 가능성이 더 높다는 것을 보여주었습니다."라고 Sharma 박사는 말했습니다.
그는 "자신과 눈을 훈련하는 것이 중요하다"고 덧붙였다. "병변을 인식하는 것이 신생물 탐지율을 높이는 열쇠입니다."
검사 후 적절한 샘플링을 위해 시애틀 프로토콜을 따릅니다. "시애틀 프로토콜에서 우리가 항상 놓치는 것은 첫 번째 표적 생검을 포함하고 그 다음 무작위 생검을 포함한다는 것입니다. 표적 생검이 중요합니다. '더 많이 보고 덜 생검'이라는 격언을 기억하십시오. 왜냐하면 더 많이 보면 찾을 수 있기 때문입니다. 목표 병변"이라고 Dr. Sharma는 말했습니다.
또한 신생물의 적절한 인식이 중요하지만 이는 까다로울 수 있습니다(그림). 가상 색소 내시경 협대역 영상, 청색광 영상 및 영상 향상 i-SCAN(Pentax Medical)이 유용한 도구가 될 수 있지만 내시경 의사는 자신이 찾고 있는 것이 무엇인지 알아야 하며 이를 위해서는 추가 교육이 필요할 수 있습니다.
기술 습득, 전담 전문가
Shaheen 박사는 "일반적으로 바쁜 의사가 내시경 기술을 습득하는 것은 다소 어렵다고 생각합니다. 다행히도 조직에서는 분야가 발전함에 따라 내시경 의사가 기술을 습득할 수 있도록 여러 가지 방법을 시도했습니다"라고 말했습니다..
예를 들어 ASGE에는 기술, 교육 및 재평가 프로그램, 일리노이주 다우너스 그로브에 있는 시설에서 실습 교육이 포함된 라이브 과정이 있습니다. "각 과정이 끝날 때마다 시험이 있습니다. 통과하면 해당 분야에서 고급 교육을 받았다는 증명서"라고 Shaheen 박사는 말했습니다.
BE에는 병변의 내시경 인식을 위한 웹 기반 교육 도구인 BORN(BE-related neoplasia) 분류를 위한 국제 작업 그룹(International Working Group for Classification of Oesophagitis BORN) 프로그램이 있습니다. 2019년에 Bergman 등은 훈련을 통해 일반 내시경 의사의 "신생물 병변의 감지 및 묘사"가 크게 향상되었음을 보여주는 연구를 발표했습니다(위장병학2019;156[5]:1299-1308).
무작위 대조 시험에서 Dr. Sharma와 그의 공동 조사자들은 교육적 개입을 받은 내시경 의사가 이 훈련을 받지 않은 사람들에 비해 시애틀 생검 프로토콜과 "BE 검출 및 평가에 대한 지식"에 대한 개선된 순응도를 보여주었습니다(위장 내시경2022;95[2]:239-245).
Shaheen 박사는 수천 명의 위장병 전문의가 실습 과정에서 기술을 향상시키기 위해 매년 계속되는 의학 교육 행사에 참석하지만 전문 교육이 필수는 아니며 이러한 자원을 모든 사람이 이용할 수 있는 것은 아니라는 점을 인정했습니다. Shaheen 박사는 "하루에는 많은 시간이 있고 전문가가 될 수 있는 일은 너무 많습니다."라고 말했습니다. "하지만 GI 그룹의 규모가 커짐에 따라 개인 진료에서도 전문가가 있는 것처럼 Barrett의 신생물 탐지에 높은 숙련도를 유지하기 위해 헌신할 수 있는 한두 명의 내시경 전문의를 식별할 수 있는 기회가 있다고 생각합니다. ERCP와 EUS."
BE 병변의 위치를 보여주는 포함된 이미지의 버전은 "Barrett의 종양을 발견 했습니까?" 9월호에서.
—모니카 J. 스미스
Dr. Sharma는 Bausch, Boston Scientific, CDx, Cosmo, Docbot, Erbe USA, Fujifilm, Ironwood, Lumendi, Medtronic, Olympus 및 US Endoscopy와의 재정적 관계를 보고했습니다. 그는 Gastroenterology & Endoscopy News 편집위원이다. Shaheen 박사는 Aqua Medical, CDx, Cernostics, Cook, Exact Sciences, Interpace, Lucid, Medtronic, Pentax, Phathom 및 Steris와의 재정 관계를 보고했습니다.
